DOMNULE PREȘEDINTE
Subsemnatul / a ........................................................................................................medic ................. (grad profesional), în specialitatea ....................................................... domiciliat/ă în......................................................................................................................... cu adresa de corespondență............................................................................................ adresa de e-mail ................................................... nr. telefon ........................................... loc de muncă .........................................................................................................., cu sediul în……………………………………………………………………………………………………………
vă rog să aprobați:
- suspendarea calității de membru al CMR, pentru o perioadă limitată de până la 5 ani, începând cu data de ……………………………………. .
- încetarea calității de membru al CMR începând cu data de ……………………………….
Motivația: ........................................................................................................................................
Declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declarații, că a am încetat/voi înceta activitatea medicală de la data de …………..…………
Menționez că am suspendat/voi suspenda/am încetat/voi înceta activitatea la cabinetul medical (organizat ca CMI/SRL)................................………………………………………… situat la adresa ..........................................................................................................................., sau organizată ca PFI.
Vă mulțumesc,
Semnătură: DATA:
Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Dâmbovița